МӘМС жүйесінің өзекті мәселелері
Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына күн сайын пациенттерден медициналық ұйымдарда көрсетілетін медициналық қызмет сапасына қатысты түрлі сұрақ келеді.
Қордың негізгі міндеттерінің бірі - пациенттің құқығын қорғау. Осыған байланысты Қор сарапшылары медициналық көмектің сапасына мониторинг жүргізеді, сондай-ақ науқасқа не себептен қызмет көрсетілмегенін тексереді.
Бұл туралы және жалпы МӘМС жүйесінде азаматтардың сақтандырылуын өзектендіру бойынша өңірдегі ахуал қандай екенін Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының Қызылорда облысы бойынша филиалының директоры Бақыт Исмаханбетов біздің тілшіге берген сұхбатында айтып берді.
Қызылорда облысында қанша азамат сақтандырылған?
01.08.2023 жыл кезеңіне облысымыздың 823 117 азаматымыздың 694 389 азамат сақтандырылған, немесе сақтандырылған үлесі 84,4% құрайды.
Ал қанша азамат сақтандырылмаған? Олардың саны азайып келеді деп айтуға бола ма?
Осы 01.08.2023 жыл кезеңіне 128 327 азаматымыз МӘМС жүйесінде сақтандырылмай тыс қалып қойып отыр. Әрине, әрбір жыл кезеңімен сақтандырылмаған азаматтарымыздың саны сатылап азаюда.
Мысал келтіре кететін болсақ. 2022 жылдың 01 қаңтар кезеңіне сақтандырылмаған азаматтар саны облысымызда 141 474 азаматты құраса, ал 01 қаңтар 2023 жыл кезеңіне облыс бойынша 132 507 азаматымыз сақтандырылмаған, немесе 8.967 азаматқа кемігенін көрсетеді (6,3%), Ал осы ағымдағы жыл басымен салыстыратын болсақ (01.08.2023 кезеңіне) 7 ай нәтижесімен сақтандырылмағандар саны 128 327 адамды құрап, жыл басынан бері 4 180 адамға кемігені байқалады (3,2% төмендеген).
Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының Басқарма төрағасы Сәбит Ахметов Қызылорда облысына жұмыс сапарымен болды. Медициналық ұйымдарының жұмысымен танысу барысында өңірдің қандай өзекті мәселелері көтерілді, оларды шешудің жолдары қандай?
Иә, Қордың Басқарма төрағасы Сәбит Мейрамұлы 25 шілдеде аймақта болды. Сапар аясында Сырдария аудандық ауруханасының «Ақжарма» дәрігерлік амбулаториясына, облыстық жедел медициналық жәрдем станциясына, ЖШС «Alexey Sultan-Akhmet» емханасына, көпсалалы облыстық балалар ауруханасына, «Қамқорлық» балаларды оңалту орталығына, «University Medical Center» корпоративтік қоры филиалының балаларды оңалту орталығына барды.
Облыстың медицина қауымымен кездесуде бірқатар өзекті мәселелер көтерілді. Бүгінгі таңда кредиторлық берешек барлық өңірлер үшін ортақ өзекті мәселе. Жалпы Қазақстан бойынша борыштық жүктеме шамамен 87 млрд теңгені құрады, оның 4,4 млрд теңгесі Қызылорда облысының 20 мемлекеттік медициналық ұйымына тиесілі.
Сәбит Ахметов атап өткендей, бұл мәселені шешу Қордың тікелей құзырына кірмейді, бірақ ӘМСҚ-ның тарапынан көмек көрсетіледі. Шілде айының соңына дейін барлық өңірлерге шамамен 60 млрд теңге қосымша қаржы бөлу жоспарлануда, оның 5,2 млрд теңгесі медициналық ұйымдар бойынша одан әрі конкурстық негізде бөлу үшін Қордың Қызылорда облысы бойынша филиалына жіберілді. Бұдан басқа, Қор Денсаулық сақтау министрлігімен бірлесіп сызықтық шкалаға байланыстырмай толық немесе ішінара қор ұстау туралы мәселені қарастыруда. Бұл әрбір тіркелген адам үшін амбулаториялық-емханалық буын қызметтеріне жан басына шаққандағы ақы төлеу әдісі. Бірақ бұл үшін тұтынуды толық талдау және тиісті есептерді дайындау қажет. Бұл барлық бизнес-процестерді толық цифрландыру мен автоматтандырудан және медициналық ақпараттық жүйелерден деректерді бірыңғай дерекқорға біріктіруден кейін ғана мүмкін болады. Бұл бағытта, Қор басшысы атап өткендей, Денсаулық сақтау министрлігі қазірдің өзінде ауқымды жұмыстар атқаруда. Атап айтқанда, «e-Densaulyq» бірыңғай платформасы әзірленуде, ол 2024 жылдың қаңтарына дейін іске қосылуы тиіс.
Сондай-ақ, медициналық көмектің аса маңызды бағыттарының жекелеген түрлері бойынша тарифтерді қайта қарау жоспарлануда.
Осы уақытта бас дәрігерлердің алдындағы міндет, ол өз бизнес-процестерін дұрыс құру және кредиторлық берешек бойынша жағдайды теңестіру үшін ішкі резервтерді табу, мысалы, қызметкерлер штатын және өз шығындарын оңтайландыру арқылы, алайда бұл әрекеттер көрсетілетін медициналық қызмет сапасына зиян келтірмеуі қажет.
МӘМС жүйесі енгізілгелі өңірде қандай өзгерістер орын алды, халық МӘМС-тің игілігін көріп жатыр ма?
Иә, МӘМС жүйесінің игілігін көріп, тиімділігіне көз жеткізген адам жетерлік. МӘМС жүйесі енгізілген үш жарым жыл ішінде қаржы екі жарым есе өсті. Жоғары технологиялар енгізілуде. Жүрек-қан тамырлары, нейрохирургиялық операцияларға, трансплантацияларға бұрынғымен салыстырғанда 4 есе көп қаржы құйылып жатыр. Операциялар мөлшері 5 есе артты. Операциядан кейін азаматтар оңалтудан өтеді. Біздің елімізде әлеуметтік сипаты негізінде құрылған МӘМС Қорында сақтандырылған азаматтар төлеген жарна көлеміне қарамай, медициналық көрсеткіштері болса, барлық қызметті МӘМС аясында ала алады. Бұның бәрі – МӘМС артықшылықтары.
Сақтандырылмаған азаматтарды МӘМС жүйесіне тарту үшін қандай жұмыстар жүргізіліп жатыр?
Президенттің Қазақстан халқына 2022 жылғы Жолдауында атап өткендей: «Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесіне толық тартылуын қамтамасыз ету» жөніндегі тапсырмасын және 2022 жылдың ақпан айының 16-шы жұлдызындағы ҚР Денсаулық сақтау министрі мен Қызылорда облысының Әкімі арасындағы 2022-2024 жылдарға арналған Қызылорда облысының тұрғындарының денсаулық жағдайын жақсарту туралы МЕМОРАНДУМ талаптары аясында - Қор филиалының бастамасымен, облыстық денсаулық сақтау басқармасының қолдауы негізінде жергілікті атқарушы органдар басшылары құрамымен жасақталған облыс әкімінің төрағалығымен МӘМС жүйесіндегі мәселелері бойынша өнірлік штаб құрылып, қала аудан әкім орынбасарларының қатысуымен азаматтарымызды әрбір санаттары бойынша толық сақтандыру мәселері тоқсан сайын талқылануда. Сонымен қатар, облыс әкімінің орынбасарымен бекітілген іс-жоспары аясында Денсаулық сақтау басқарма басшылығымен бірлесе отырып, өңірлік әкім орынбасарларының төрағалығымен аудан орталықтары және шалғай елді мекендерді аралап, қарапайым халықпен кездесулер өткізілуде. МӘМС жүйесіне азаматтарымыздың сақтандырылуына және МӘМС төлем түрлерімен төлем жүргізу тәртібі туралы түсіндірме жұмыстары жүргізілуде. Атап айтатын болсақ, жыл басынан бері облыстың 5 аудан орталығы, Байқоңыр қаласы және 21 ауылдық округтері қамтылды. Бұдан әрі, күнделікті медицина ұйымдарымен, заңды және жеке кәсіпкерлермен кездесулер ұйымдастырылып МӘМС заң талаптары аясында түсіндірме жұмыстары жалғасын табуда.
Қызылода облысы бойынша салық департаментіне тығыз қатынас негізінде, ай сайын сақтандырылмаған азаматтарымыздың тізімі жолданып, атқарылған жұмыстарының жауаптары алынуда.
Қор филиалына азаматтар көп келе ме? Қандай шағымдары бар? Қандай жұмыстар жүргізесіздер?
Қор енгізілген жылдары Филиалға МӘМС туралы сұрақтармен күніне шамамен 25-30 адам келген болса, жоспар бойынша халықпен кездесулер өткізіп, әлеуметтік желілерге тұрақты түрде ақпарат беріп, әкімдіктермен, тиісті мекемелермен байланыста болып, жұмысты бірлесе атқарудың нәтижесінде қазіргі таңда бұл көрсеткіш 2 есеге азайып отыр. 2020 жылданбастап медициналық мекемелер мен қызметкерлерге қатысты келіп түскен шағымдар «Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру Қоры» әзірлеген СRМ жүйесінетіркеледі. 2023-ші жылдың бірінші жартыжылдығында Филиалға СRМ жүйесі арқылы Қызылорда облысының медициналықмекемелерінің қызметіне қатысты барлығы 263 шағым, өткен жылдыңесепті мерзімімен салыстырғанда (2022 ж. 6 айы- 208 шағым) шағымдар саны 55-ке (26,4 пайызға) өскен. Оның ішінде 136 шағым Call-орталығы, 110 шағым Qoldau-24/7 мобильді қосымшасы, 17 шағым Қордың сайты арқылы түскен.
Шағымдардың басым көпшілігі медициналық қызмет сапасының төмендігіне, медициналық қызметтерді ұсынбау немесе көрсетуден бас тарту, емханаларда тар буынды мамандардың аздығына, диагностикалық қызметтерді алу мерзімідерінің ұзақтығына, тегін дәрі-дәрмектердің берілмеуі, көрсетілмеген медициналық қызметтердің жазылуына, емхана тіркеуден бас тартуына байланысты түседі. Шағым түскеннен кейін, Филиал мамандары медициналық ұйыммен екі жақты байланыс орнатып, ақпарат алады. Медициналық көмектен бас тарту себебін тексереді. Керек болған жағдайда жоспардан тыс мониторинг жүргізіліп, медициналық ұйымға тиісті экономикалық шаралар қолданылады.
Азаматтардың емханаларға, әлеуметтік желілерде жазған жазбаларына қарап, көбіне қандай арыз-шағыммен жүгінетінін байқадыңыздар?
Науқастардың шағымдары көбіне дәрігерлерлермен науқастарғатиісті ем тағайындамауы, дәрігердің белгіленген уақытта қабылдамауы, кешігіп келуі, алмастыратын дәрігердің орнына қабылдаудан бас тартуы, анализ қорытындыларының ұзақ дайындалуы. Шағымдар зерделеніп, медициналық қызметтердің сапасын арттыру және кемшіліктерді жоюға бағытында жұмыстар атқарылады. Шағымдарды қараумен бірге, Филиал мамандары міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесі бойынша туындаған сұрақтармен жүгінген азаматтарға күнделікті кеңестер беріп отырады.
Бірінші жартыжылдықта облыстың медициналық ұйымдарында қанша ақау анықталды? Қандай бұзушылықтар жиі кездеседі?
Қызылорда облысының медициналық ұйымдарында Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры филиалының сарапшылары 725 миллион теңгеден астам ақауларды анықтады.
Бірінші жартыжылдықта медициналық қызмет көрсету барысында барлығы 85 600 бұзушылық тіркелді. Басым бөлігі алғашқы медициналық-санитарлық көмек, консультациялық-диагностикалық қызметтер, стационарлық, стационарды алмастыратын көмек деңгейінде байқалады.
Атап айтқанда, зертханалық талдаулар, дәрігерлердің кеңестері, түрлі аспаптық, диагностикалық зерттеулер жүргізу кезінде медициналық ұйымдар 218,9 млн теңгені құрайтын 78 258 бұзушылыққа жол берген. Көбінесе медицина қызметкерлері жүргізілген диагностикалық қызметтердің санын негізсіз көбейткен. Мысалы, бір зерттеу жүргізу кезінде кемінде екі-үштен астам медициналық қызмет көрсетілген.
Сондай-ақ, 16 медициналық ұйымда көрсетілмеген медициналық қызмет деректер анықталған. Осыған байланысты сарапшылар жалпы сомасы 22,1 млн теңгеге айыппұл салды.
Стационарлық және стационарды алмастыратын медициналық көмек көрсететін медициналық ұйымдарда 228,8 млн. теңгеге 2 мыңнан аса бұзушылық анықталды.
Аймақтық дәрігерлерді тексеру кезінде 55,8 млн теңгеге 2 550 бұзушылық анықталды. Себебі - медициналық көмек көрсету стандарттарын сақтамау.
Айта кетейік, Қор филиалы проактивті мониторинг жүргізуде, онда өнім берушінің шарттық міндеттемелерін орындамау фактілері анықталған кезде жоюға қорытындыға қол қойылған күннен бастап және оларды тиісінше орындауға 45 күнтізбелік күн беріледі. Егер ақау мерзімінде жойылмаса, медициналық ұйымға айыппұл салынады.
Жалпы облысымызда 6 айлық көрсеткіштерге сүйенсек бекітілген жоспарға сәйкес 62 медициналық мекемеге проактивті мониторинг жұмыстарының 1 – кезеңі жүргізілсе (жоспардың қамтылуы – 100%), оның 53-де арада кем дегенде 45-күнді қамти отырып 2-кезең бөлімінің сараптамасы аяқталғанын атап өтеміз, яғни 85,5%-ы.
Пациенттер ең алдымен емханаға, жалпы медициналық мекемелерге барады. Сол себепті ең алдымен медицина қызметкерлеріне түсіндіру жұмыстары жүргізілу керек. Сіздер дәрігерлермен жиі кездесесіздер ме?
Қор филиалы тарапынан медициналық ұйымдарының (поставщики мед.услуг) қызметкерлерімен (зам.гл.врача по аудиту и ответственных лиц за ОСМС, работники регистратуры) апта сайын МӘМС заңы аясында түсіндірме жұмыстары үнемі жүргізіледі. МҰ қызметкерлеріне алғашқы медициналық көмек, адам өміріне қауіп төндіретін және айналасындағыларға қауіп төндіретін аурулар (в рамках ГОБМП) пациенттің МӘМС жүйесіндегі сақтандыру мәртебесіне қарамастан тегін медициналық қызмет көрсетілетіндігі жөнінде ақпараттандырылуда. Сонымен қатар, ТМККК аясында қызметтерді алуға тиісті емес азаматтарымызға осы МӘМС заңдылығының 26 бабында белгіленген 15 жеңілдік санатына жатқызылмайтын азматтардың МӘМС жарналарымен төлемдерінің төлеу міндеттілігі туындайтындығын ескертіліп отырады. Сонымен қатар, медициналық ұйым қызметкерлерінің МӘМС жүйесіндегі білімін арттыру мақсатында оқу курстары жүргізіліп, тестілеу онлайн/офлайн негізінде жүйелендірілген.
Медициналық мекемелерде пациенттерді қолдау қызметтері қалай жұмыс істеп тур?
Егер пациент көрсетілген медициналық қызметтердің сапасына қанағаттанбаса, медициналық персонал тарапынан дөрекілікке, тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде және міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесінде ұсынылатын медициналық қызметтер үшін ақшалай қаражатты талап ету фактілеріне немесе басқа да проблемалық мәселелерге тап болса, медициналық ұйымның пациенттерге қолдау көрсету және ішкі аудит қызметіне жүгіне алады. Мұндай қызмет әрбір медициналық ұйымда жұмыс істейді. Кері байланыс үшін байланыс деректерін көрсете отырып, жазбаша өтініш жазу жеткілікті. Бұл қызмет медициналық қызметтер көрсету стандарттарының бұзылуын анықтап, науқастардың өтініштері мен шағымдарын қарау мәселелерімен айналысады. Алайда Филиал тарапынанхалық арасында жүргізіліпжатқан МӘМС жүйесі туралы ақпараттандыру және өз құқықтарынқорғау жолдарын түсіндіру жұмыстарының нәтижесіндешағымдар саның көбеюі - аталған қызметтің жұмысы әлі де болса төмен деңгейде екенін көрсетеді.
Ақпараттық түсіндіру жұмыстары қалай жүргізіліп жатыр? Әр аймақта әкімдікте, ауылды-аймақтардың азаматтарымен, медицина қызметкерлерімен кездесу өтеді. Халық көбіне қандай сұрақтар қояды?
Ақпараттық түсіндіру жұмыстары ағымдағы жылға бекітілген іс-шаралар жоспарына сәйкес атқарылуда. Алдында атап өткендей, ақпараттық түсіндіру шаралары аудан және ауылдық елді мекендердегі тұрғындарымен жергілікті әкім орынбасарларының төрағалығымен (спикер), Денсаулық сақтау басқарма басшысының орынбасарымен бірлесе отырыпжәне атқарушы органдардың қатысуымен өткізілуде.
Халықтың көкейінде көбіне туындайтын сұрағы, МӘМС жүйесіне төлемдерін уақытылы төлем жасағанымызбен бекітілген медициналық емханаларымыздан (по месту прикрепления населения к МО) сапалы қызмет ала алмайтындығы болып отырғаны жасырын емес. Мысалы, атап айтатын болсақ: портал кезектілігін және тар буынды (узкие специалисты) мамандарына кезектілігін көп күтетіндігін және көрсетілетін медициналық қызметтің сапасыздығын айтады.
Ауылдық азаматтардың көбінде тұрақты жұмысы жоқ қой. Сол себепті үзбей ай сайын Медициналық сақтандыруға жарна төлеуге мүмкіндік бола бермейді. Жалдамалы маусымдық жұмыстар жасайтын азаматтар қалай сақтандырылады?
Маусымдық жұмыстармен айналысатын азаматтар үшін жарнаны жұмыс беруші төлейді. Қызметкер үшін төлемнің екі түрі түседі:
аударымдар – жұмыс беруші өз қаражаты есебінен төлейді. 2023 жылы оның мөлшері қызметкер жалақысының 3 пайызын құрайды. Аударымдардың ең жоғары мөлшері 10 ЕТЖ-ның 3%-нан аспауы керек (3%*10*70000=21000 теңге);
жарналар – жұмыс беруші қызметкердің жалақысынан 2% ұстайды. Бұл ретте аударымдардың ең жоғары мөлшері 10 ЕТЖ-ның 2%-нан аспауы тиіс (2%*10*70000=14000 теңге).
Айта кету керек, жұмыс беруші қызметкерді МӘМС-ға төленетін жарналар мен аударымдар туралы хабардар етуге міндетті.
Ал, табыс тоқтаған кезең үшін Әлеуметтік сақтандыру қорына екінші деңгейлі банктер немесе Қазпошта бөлімшелері арқылы дербес төлеуші ретінде төлеуге болады. Естеріңізге сала кетейік, 2023 жылы дербес төлеушілер ай сайын ең төменгі жалақы мөлшерінің 5%-ы көлемінде – 3 500 теңге жарна төлейді.
Мәртебесі «сақтандырылмаған» болғандықтан көбі емхана қабылдамайды деп ойлайды. МӘМС жарнасын төлеуге мүмкіншілігі, яғни табысы жоқ адамдар не істейді?
Бұл - жаңсақ пікір. «Сақтандырылмаған» азаматтар МӘМС жүйесіне кірмесе де, мемлекет кепілдік берген медициналық көмекке (ТМККК) тегін жүгіне алады. ТМККК-не жедел медициналық көмек, санитарлық авиация, әлеуметтік маңызы бар аурулар – ЖИТС, туберкулез, онкология кіреді. Сонымен қатар 25 динамикалық бақылауға жататын аурулар – жүрек аурулары, инфаркт, инсульт сияқты ауру түрлері бар. Осының барлығын азаматтар тегін медициналық көмектің кепілді көлемі шеңберінде алады. Ал еш жерде жұмыс істемейтін азаматтарға келетін болсақ, олар тұрғылықты жері бойынша «Жұмыспен қамту орталығына» барып, жұмыссыз ретінде тіркеле алады. Бұл жұмыссыз ретінде ресми түрде тіркелген азаматтарға мемлекет төлем жасайтын 15 жеңілдік санатына кіруге мүмкіндік береді. Нәтижесінде, олар МӘМС аясында медициналық көрсеткіштері болса, барлық дерлік медициналық қызметтерді ала алады.
Оқырмандардың сұрақтарына жауап берейік.
МРТ, КТ, УДЗ қызметтері де МӘМС аясында көрсетіле ме дейді?
Науқасқа кез келген консультациялық-диагностикалық қызметті емдеуші дәрігер тағайындайды. Ол науқастың жағдайын, шағымдарын, аурудың белгілерін зерттейді. Тиісті көрсетілімдер болған кезде дәрігер КТ, МРТ немесе басқа да зерттеулер жүргізуге жолдама жазады. Қызметті жоспарлы түрде алу үшін пациент «Сақтандырылған» мәртебесіне ие болуы тиіс, өйткені емхана деңгейінде бұл қызметтер МӘМС шеңберінде көрсетіледі.
ТМККК шеңберінде және МӘМС жүйесінде қызмет көрсететін медициналық ұйым Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорымен тиісті шарт жасасады және пациенттерге осы қызметтерді ұсыну бойынша міндеттемені орындауға тиіс.
Біз азаматтардан емхана көрсетілімдер болған кезде, оны өткізу мүмкіндігінің жоқтығына сілтеме жасай отырып, консультациялық-диагностикалық қызметке жіберуден бас тартады деген өтініштерді жиі аламыз. Алайда, мұндай жағдайда өнім беруші Қор дерекқорында тұратын медициналық ұйымдар қатарынан бірлесіп орындаушыны тартуға міндетті. Егер бірлесіп орындау шарты ешкіммен жасалмаса, онда пациентті осы қызмет түрі бойынша Қордың өнім жеткізушілердің біріне жіберуге тиіс, шарт бағыт бойынша қызмет көрсету қорытындылары бойынша автоматты түрде жасалады.
2024 жылы БЖТ болмайды. МӘМС төлемін қалай жасаймыз деп Қорға жүгінетін азаматтар жетерлік. Осыған байланысты азаматтарға түсіндіру жұмыстары жүргізіліп жатыр ма?
Иә, халықпен кездесулер барысында біз келесі жылдан бастап бірыңғай жиынтық төлем болмайтынын еске саламыз.
БЖТ төлеген азаматтар әрі қарай дербес төлеуші ретінде төлем жасай алады (2023 жылы – 3500 теңге). Осы жерде ескеретін жайт, азаматтардың сақтандырылған мәртебесі болуы үшін, МӘМС туралы заңға сәйкес, 12 айға төлемі болуға тиіс. Егер БЖТ төлеушілердің өткен 1 жылға төлемі болса, 2024 жылдан бастап әр ай сайын дербес төлеуші ретінде төлем жасай алады. Ал толық 12 айға төлем жасалмаса, мысалы ағымдағы жылы 7 айға төлемі болса, азаматтар төленбеген 5 айға дербес төлеуші ретінде әр айға 3500 теңгеден төлеп шыға алады. Келесі жылдан бастап ай сайын жарна төлей береді. Ал ағымдағы жылы 3-4 айға БЖТ төлеген адамдарға алдағы 12 айға төлем жасап, 1 жылға алдын ала сақтандырылған мәртебесін алған тиімді.
Ағымдағы жылдың соңына дейін азаматтар БЖТ төлей береді. 2024 жылы сақтандырылған мәртебесін жоғалтпау үшін жеке кәсіпкер ретінде тіркеліп немесе дербес төлеуші ретінде жарна төлейді.
Төлем Қазақстанның кез келген банкінде, банктердің мобильді қосымшалары арқылы және «Қазпошта» бөлімшелерінде қабылданады. Төлем жасау кезінде ақша аударылатын тұлғаның жеке сәйкестендіру нөмірін, төлем жасалатын айды көрсету керек.
МӘМС туралы заңға сәйкес сақтандырылған мәртебесін алу үшін азаматтың 12 айға төлемі болуы тиіс. Дербес төлеушілер саны артып келе ме? Берешек айларды төлеу, алдағы 12 айға төлеу бойынша азаматтар біле ме?
МӘМС жүйесінде «сақтандырылмаған» азаматтар, сондай-ақ жүйеге бір де бір рет төлем жасамаған немесе оны жүйесіз жүргізген дербес төлеушілер болашақ 12 айға «сақтандырылған» мәртебесін алудың тиімді әдісін жіберіп алмауға тырысады. Ағымдағы жылдың 1қаңтарына облысымызда бір жыл бұрын төлеу құқығын пайдаланған дербес төлеушілер саны 3 008 адамды құраса, ал осы ағымдағы жылдың 1 шілдесіне Қызылорда облысында 2 403 дербес төлеуші бар, немесе 605 адамға кему динамикасы байқалады. *Анықтама ұшін: дербес төлеушілер кему себебі, осы азаматтардың тұрғылықты жұмыс орындарына орналасуы және кәсіпкерлік қызметін ашуына байланысты кәсіпкерлік санатына жатқызылуы болып табылады.
Жарналарды төлеудің баламалы тетігі өткен жылдың 5 қыркүйегінен бастап іске қосылды. «Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру туралы» заңға сәйкес, сақтандырылған мәртебесін алғысы келетін азаматтың соңғы немесе алдағы 12 айға төлемі болуға тиіс.
Азаматтар 12 айға төлем жасағанда көп қателеседі. Біреулер бір жылға бір төлеммен төлеп тастайды. Енді біреулер осы жылдың қаңтарынан желтоқсанға дейін немесе ағымдағы айдан жыл соңына дейін төлеп шығады да сақтандырылған мәртебесі берілмеді деп хабарласады. Дұрысы, алдағы 1 жылға төлем жасағысы келсе, ағымдағы айдан бастап барлығы 12 айға жеке жеке әр айды, жылын көрсетіп төлеу керек. Басқа мерзімге шатасып төлеп қойған азаматтар ақшасын қайтарып ала алады. Ол үшін «Азаматтарға арналған Үкімет» Мемлекеттік корпорациясына өтініш жазып, түбіртектерді қоса тапсыру қажет.
Тағы ескеретін жайт, егер ағымдағы айдың аяқталуына шамалы күндер қалса немесе осы айда медициналық көмекке жүгінуді жоспарламасаңыз, келесі айдан бастап төлем жасаған жөн.
Мен тіркелген емханада гастроэнтерологке бос күндері жоқ деп айтады. Жазыла алмай жүргеніме 20 күн болды. Мәртебем сақтандырылған. Не істесем болады?
Бұрын пациенттер өзінің тіркелген емханаларында ғана медициналық қызмет ала алатын немесе белгілі бір диагностикалық орталықта қымбат тексеруден өту үшін квотаны күтетін. Қазір емханада жоспарлы медициналық көмекті екі апта ішінде ұсына алмаса, пациентті қажетті консультациялық-диагностикалық көмек алу үшін бірлесіп орындау шарты бойынша жұмыс істейтін басқа медициналық ұйымға жолдамамен жіберуі тиіс.
Егер дәрігер жолдама беруден бас тартса, Пациенттерді қолдау қызметіне немесе бас дәрігердің емдеу ісі немесе аудит жөніндегі орынбасарына жүгіну керек. Мәселені сол жерде шешу мүмкін болмаса Медициналық сақтандыру қорының ресми кері байланыс арналары Qoldau 24/7 мобильді қосымшасы, 1414 бірыңғай байланыс орталығына қоңырау шалу арқылы немесе fms.kz сайтының «сұраныс жіберу» бөлімінде өтініш қалдыра аласыз.
Қызылорда қаласына жақында көшіп келдім. Қалаған емханама барып тіркеле аламын ба?
Егер Сіз тұрғылықты жеріңізді өзгерткен болсаңыз, онда үйге жақын орналасқан емханаға тіркелгеніңіз жөн. Бұл жағдайда, қажет болғанда, емхана дәрігерлері пациенттердің үйіне бара алады. 18 жасқа толмаған балаларды олардың заңды өкілдері тіркеуге құқылы.
Естеріңізге сала кетейін. емхананы тұрғындар бірнеше жағдайда ауыстыра алады. Біріншіден, адамның тұрғылықты жері бір айдан астам уақытқа өзгерсе, екіншіден, емханада қайта ұйымдастыру болса және ол Қордың қызмет жеткізушілері қатарынан шығып кетсе, тіркеуді ауыстыруға мүмкіндік бар. Бұдан басқа, еліміздің кез келген азаматтың жылына бір рет тұрғылықты жері аймағы бойынша емхананы ауыстыруға құқығы бар.
Келінім аяғы ауыр. Тісін тегін емдете алады деп естідім. Осы рас па?
2023 жылдың 1 қаңтарынан бастап Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры стоматологиялық қызмет көрсету үшін стоматологиялық клиникалармен тікелей келісімшарттар жасай бастады. Бұрын шарт емханалар арқылы жасалып келді.
МӘМС жүйесінде жоспарлы стоматологиялық көмек 18 жасқа дейінгі балалар мен жүкті әйелдерге көрсетіледі. Олар мұндай қызметтерді жоспарлы түрде ала алады: анестезия, пломба салу, терапиялық қабылдау, пульпитті, периодонтитті емдеу, гипоплазия, флюороз кезінде тістің анатомиялық формасын толық функционалды қалпына келтіру. Сондай-ақ, тісті жұлудың хирургиялық әдістері, еріннің, тілдің френальды бөлігіне пластикалық хирургия, жақ рентгені және анестезия.
Жүкті әйелдер МӘМС аясында шұғыл түрде де стоматологиялық көмек ала алады. Атап айтқанда, хирургиялық қабылдау, тұрақты тісті жұлу, абсцесті ашу, одонтогенді кистаны кетіру, альвеолитті емдеу, луночка жүйкесінің невритін емдеу, ауыз қуысының жұмсақ тіндерін кесу, жақ-бет аймағының жарасын бастапқы хирургиялық өңдеу сияқты қызметтер көрсетіледі. Сондай-ақ, жақ-бет аймағының туа біткен патологиясы бар балалар мемлекеттік тапсырыс есебінен ортодонтиялық көмек ала алады.
*Анықтама үшін: жүкті әйелдерден басқа МӘМС шеңберінде шұғыл стоматологиялық көмекті мынадай жеңілдікті санаттағы адамдар ала алады: 18 жасқа дейінгі балалар, Ұлы Отан соғысының ардагерлері, I, II, III топтағы мүгедектер, «Күміс алқа» және «Алтын алқа» иегерлері, атаулы әлеуметтік көмек алушылар, жасы бойынша зейнеткерлер, мүгедек балаға немесе бала кезінен I топтағы мүгедекке күтім жасайтын жұмыс істемейтін адамдар.
Пациент стоматологиялық клиниканы таңдауға ерікті. Тек медициналық ұйым ӘМСҚ дерекқорында болуы тиіс.
Кәсіпкерлер мұндай мәселемен жиі кездеседі. Жеңілдікті санаттарға кіретін кәсіпкерлердің қайсысы МӘМС үшін төлемдерден босатылды?
Жеке кәсіпкер өзі немесе оның жалдамалы қызметкерлері келесі санаттарда болған жағдайда жарналар мен аударымдарды төлемейді: балалар (18 жасқа дейінгі); зейнетақы төлемдерін алушылар, оның ішінде Ұлы Отан соғысының қатысушылары мен мүгедектері; «Алтын алқа», «Күміс алқа» алқаларымен наградталған немесе бұрын «Батыр Ана» атағын алған, сондай-ақ I және II дәрежелі «Ана даңқы» ордендерімен марапатталған көп балалы аналар; мүгедектер; орта, техникалық және кәсіптік, орта білімнен кейінгі, жоғары білім беру, сондай-ақ жоғары оқу орнынан кейінгі білім беру ұйымдарында күндізгі оқу нысанында білім алатын адамдар.
Егер жеке кәсіпкер ретінде тіркелген жүкті әйел немесе ол декреттік демалыста болса,онда өзі үшін 4 900 теңге мөлшерінде белгіленген жарнаны төлейді. Бұл санаттағы әйелдер жеңілдік санатына кәсіпкерлік немесе еңбек қызметін жүзеге асырмайтын, табысы жоқ кезде кіреді.
Егер жеке кәсіпкер жұмыс жасамаса (кірісі болмаса), онда салық органдарында кәсіпкерлігін тоқтата тұру үшін тиісті рәсімдерді жүргізу қажет.
МӘМС жүйесіндегі мәртебені қалай білуге болады?
МӘМС жүйесіндегі мәртебеңізді бірнеше жолмен тексеруге болады: fms.kz ресми сайты, Qoldau 24/7 мобильді қосымшасы, Telegram-дағы SaqtandyryBot, Egov.kz электрондық үкімет порталы арқылы.
Сұхбатыңызға рахмет.
