МӘМС жүйесіндегі халықтың сақтандыру мәртебесі

29.03.2023 ж., Қызылорда облысының Өңірлік коммуникациялар қызметі
Тақырыбы: «Қызылорда облысында МӘМС жүйесін іске асыру бойынша 2022 жылдың қорытындысы» тақырыбындағы Брифинг
Спикер: «Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры» КЕАҚ Қызылорда облысы бойынша филиалының директоры Исмаханбетов Бақыт Торғайбайұлы
Сәлеметсіздер ме, құрметті бұқаралық ақпарат құралдары өкілдері!
Бүгін сіздермен кездесіп, 2022 жылы көрсетілген медициналық көмек жөніндегі өзекті ақпаратпен, сондай-ақ Қор филиалының ағымдағы жылға арналған жоспарларымен бөлісетіндігіме  қуаныштымын.
Сатып алу жоспары бойынша 2022 жылы Қызылорда облысына барлығы 89 263,2 млн теңге бөлінді. Оның ішінде ТМККК шеңберінде медициналық көмек көрсетуге – 52 491,2 млн. теңге, МӘМС жүйесіне - 36 772,0 млн. теңге.
Өткен жылдың қорытындысы көрсеткендей, медициналық қызметтердің нақты орындалуы – 88 918,3 млн.теңге. Оның ішінде ТМККК шеңберінде - 52 296,3 млн. теңге, ал МӘМС жүйесі бойынша -       36 622,0 млн. теңге, яғни орындалу деңгейі - 99,4% құрайды.
2022 жылы Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры өңірдің сақтандырылған тұрғындарының медициналық көмегіне ақы төлеуге шамамен 36 622,5 млн. теңге бағыттады. Шығындардың басым бөлігі стационарлық медициналық көмекке бағытталса – 12 696,9 млн.теңге, тағы 11 235,9 млн. теңге консультативтік-диагностикалық көмек қызметтеріне ақы төлеуге жұмсалды.
МӘМС жүйесіндегі халықтың сақтандыру мәртебесі
Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесін іске асырудағы өзекті мәселелердің бірі халықтың сақтандырылу мәртебесі болып табылады.
2017 жылғы 1 шілдеден бастап 2023 жылғы 1 наурызға дейін Қызылорда облысының тұрғындары әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына 47,8 млрд. теңге аударды, оның ішінде 29,8 млрд.теңге жұмыс берушілердің аударымдарына, 18 млрд. теңге жеке кәсіпкерлер мен азаматтық-құқықтық сипаттағы шарттар бойынша жұмыс істейтін адамдардың жарналарына тиесілі.
Салыстыру үшін: 2020-2022 жылдар аралығында өңірдің сақтандырылған тұрғындарын емдеуге 86,7 млрд. теңге бөлінді, яғни жоғарыда көрсетілген жарналар мен аударымдар түсімінен екі есе көп жұмсалды, бұл дегеніңіз Қордың әлеуметтік сипатын айқындайды, яғни сау адам ауру кісіге, ал бай адам кедей азаматтар үшін жарналар төлейді.
Ағымдағы жылдың 1 наурызындағы жағдай бойынша аймағымызда сақтандырылған халық саны 680 394 адамды немесе өңір халқының жалпы санының 84% құрады (ҚР бойынша-82%). Статистикалық деректерге сәйкес, 01.03.2023 ж. халық саны 834 552 адамды, ИС Сақтандыру бойынша - 806 590 адамды құрады.
Бүгінгі таңда облыста сақтандырылмаған адамдардың саны 16% құрайды (126 196 адам). Облыстың қалалары мен аудандары бойынша сақтандырылмаған азаматтардың ең көп саны: Қызылорда қаласында– 77 616 адам (61,5%), Байқоңыр қаласы бойынша – 12 731 адам (10%), Қазалы ауданы бойынша – 10 961 (8,7%).
2022 жылдың 1 наурызымен салыстырғанда (134 646 адам) биыл сақтандырылмағандар санының азаюы байқалады, төмендеу қарқыны 6,3% құрады.
Егер 2022 жылғы 1 наурыздағы жағдай бойынша сақтандырылған азаматтар үлесі 83% болса, 2023 жылдың дәл осы күні - 84% құрады.
Жоғары технологиялық медициналық қызметтер (ЖТМҚ)
2022 жылы Қор жоғары технологияларды пайдалана отырып оталар мен манипуляцияларға 570,8 млн.теңге бағыттады.
Жыл сайын медициналық сақтандыру қаражаты есебінен халыққа кардиохирургия, нейрохирургия, урология, травматология, онкология және хирургия бейіндері бойынша көптеген қымбат оталар жүргізіледі. Мұндай отаның біреуін ғана жүргізу орта есеппен бірнеше миллион теңгені құрауы мүмкін.
Мысалы, 2022 жылдың 12 айының қорытындысы бойынша аймақта 45,1 млн. теңгеге 17 кардиохирургиялық, 124,9 млн. теңгеге 22 нейрохирургиялық, 394,7 млн. теңгеге 48 урологиялық және 6,2 млн. теңгеге 3 травмотологиялық оталар жүргізілді.
Оңалту және қалпына келтіру емі
МӘМС жүйесінде көрсетілген қызметтердің ішінде оңалту басым бағыттардың бірі болып табылады. Жыл сайын оңалту қызметтерін алу мүмкіндігі жақсарып, медициналық құрылғылардың да, емдеу әдістерінің де саны артып келеді.
Оңалту қызметтерін көрсету үшін 2022 жылы Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының филиалы 32 медициналық ұйыммен (жеке – 14 , мемлекеттік – 18) шарттар жасасты.
2022 жылы оңалту көмегіне 2 736,8 млн. теңге бағытталды. Ағымдағы жылы оңалту қызметтерінің бюджеті әзірге 3 258,5 млн. теңгені құрап отыр.
Консультациялық-диагностикалық қызметтер
2022 жылы медициналық көмекті сатып алу жоспарында амбулаториялық-емханалық жағдайларда консультациялық-диагностикалық қызметтерге қаржыландыру 11 459,7 млн. теңгеден 12 931,3 млн. теңгеге дейін ұлғайтылды. Қаржыландырудың өсуі - 113%.
Мәселен, медициналық ұйымдарға консультациялық-диагностикалық көмек көрсеткені үшін шамамен 12 778,7 млн.теңге төленді. Олардың ішінде КТ және МРТ сұранысқа ие болып қала береді.
Өткен жылдың кезеңінде Қызылорда облысы бойынша 486,3 млн. теңге сомасына 28 194 МРТ қызметі көрсетілді (2021ж. – 24 445 қызмет, 377,9 млн.тг), 257,4 млн. теңге сомасына 19 592 КТ қызметі (2021ж. – 7 436 қызмет, 76,9 млн. тг). 2021 жылмен салыстырғанда МРТ қызметтері 29% - ға, КТ-3,4 есе өсті.
Стоматологиялық көмек көрсету
2022 жылы өңірде 510 478 стоматологиялық қызмет көрсетуге МӘМС жүйесінде 1 358,1 млн теңге көзделген.
Биыл стоматология бойынша 618 851 қызметке 1 587,3 млн теңге жоспарланған.
Ағымдағы жылы өңірде 45 медициналық ұйым стоматологиялық қызмет көрсетеді, оның ішінде 9 – мемлекеттік, 36 - жекеменшік медициналық ұйымдар.
2023 жылдың 1 қаңтарынан бастап әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры стоматологиялық қызмет көрсету үшін стоматологиялық клиникалармен тікелей келісімшарттар жасай бастады. Бұрын шарттар емханалар арқылы жасалған.
Стоматологиялық көмек көрсету бойынша ештеңе өзгерген жоқ, пациенттер үшін бәрі бұрынғыдай. Тек келісімшартқа отыру әдісі яғни шарт жасасу жағы өзгерді. Бұған дейін стоматологиялық клиникалар өзара шартқа отыру арқылы қосалқы мердігер ретінде медициналық қызмет көрсетсе, 1 қаңтардан бастап Қор көрсетілген қызметтер көлемін бақылап, сапасына мониторинг жасау үшінтікелей аталған клиникалармен шартқа отырды. Демек енді стоматологиялық клиникалар өздерінің қанша қызмет көрсеткенін және Қормен келісімшарт бойынша қанша қызмет көрсететінін өз бетінше қадағалап отыру керек. Бұрын бұл міндетпен аса үлкен жүктемеге қарамастан пациенттің тіркелген емханасы айналысып келді. Алайда өкінішке қарай емханаларда сапалы мониторингпен айналысатын білікті сарапшы дәрігер-мамандардың жоқтығы салдарынан пациенттер шын мәнінде алмаған медициналық көмек (қызмет) көрсетудің расталмаған жағдайларын өтірік қосып жазу белең алды. Нәтижесінде бірнеше стомклиникалар тарапынан мұндай бірқатар бұзушылықтарды құзыретті органдар анықтағанын, айыппұлдар салынғанын айта кеткен жөн.
Еске сала кетейік, жоспарлы стоматологиялық көмекті тек балалар мен жүкті әйелдер ғана ала алады. Қатты ауырсыну кезінде шұғыл стоматологиялық көмекті азаматтардың 10 санаты, оның ішінде балалар мен жүкті әйелдер, зейнеткерлер, мүгедектігі бар адамдар және оларға күтім жасайтын жұмыс істемейтін адамдар, оның ішінде мүгедектігі бар немесе бірінші топтағы мүгедектігі бар балалар, әлеуметтік маңызы бар және жұқпалы аурулары бар пациенттер, көп балалы аналар, атаулы әлеуметтік көмек алушылар және басқалар ала алады. 
Пациенттер бұрынғыдай тікелей стоматологиялық клиникаларға жолдамасыз жүгіне алады, тек Стомклиниканың Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорымен шарты болуын нақтылау қажет. Қорымен шарт жасасқан медициналық ұйымдардың тізімін fms.kz. ресми сайттан көруге болады.
Амбулаториялық дәрі-дәрмекпен қамтамасыз ету
Өткен жылы облыста амбулаториялық деңгейде ТМККК және МӘМС шеңберінде 7 260, 83 млн.теңге сомасына 198 997 пациент тегін дәрілік заттармен және медициналық бұйымдармен (бұдан әрі – ДЗ және МБ) қамтамасыз етілді. Оның ішінде: ТМККК шеңберінде – 4 499,70 млн.теңге сомасына 68 704 пациент, МӘМС шеңберінде – 2 368,25 млн. теңге сомасына 71 968 ересек пациент, сондай-ақ 392,87 млн. теңгеге 58 325 бала қамтамасыз етілді.
Амбулаториялық науқастарды, оның ішінде ТМККК және МӘМС жүйесі шеңберінде балаларды қамтамасыз ету үшін емханалардың дәріханаларында амбулаториялық қамтамасыз ету жөніндегі бұйрыққа сәйкес барлық қажетті дәрілік заттар (антибиотиктер, антипиретиктер, құрамында темір бар препараттар, сондай-ақ басқа да ерекше препараттар және т.б.) бар.
2023 жылға ТМККК шеңберінде және МӘМС жүйесінде амбулаториялық дәрі-дәрмекпен қамтамасыз етуге өтініш 4 864,50 млн.теңгеге құрады: оның ішінде ТМККК – 3 090,34 млн. теңге, МӘМС (ересектер) – 1 448, 70 млн. теңге, МӘМС (балалар) – 325,46 млн. теңге. Қазіргі уақытта медициналық ұйымдардан қосымша өтінімдер жинау жүргізілуде.
Қантар айынан бастап ДЗ және МБ жеткізу көлемі бекітілген кесте бойынша 2 330,14 млн. теңге соманы құрады.
Біздің сарапшылар медициналық қызметтердің сапасы мен қолжетімділігін жақсарту үшін үнемі жұмыс істейді және бәрі пациенттердің құқықтарын сақтау үшін жасалады.
Қажет болған жағдайда пациенттер қалалық және ұялы телефондарға қолжетімді 1439 қысқа нөмірі бойынша тегін дәрі-дәрмекпен қамтамасыз ету мәселелері бойынша СК-Фармация байланыс орталығына хабарласа алатынын естеріңізге саламыз. Барлық қоңыраулар тегін.
Медициналық қызметтердің сапасы мен көлемінің мониторингі
Мониторинг шеңберінде медициналық ұйымдардың барлық түрлері бойынша 2022 жылы 113 683 ақау нақтыланып 1 080,6 млн. теңге сома шегерілді (сондай-ақ 4,5 млн.теңге көлемінде 7 айыппұл салынды).
Олардың ішінде:
ТМККК шеңберінде - 416,6 млн. теңге сомасына - 20 296 ақау:
- СУКМУ бойынша: 83,7 млн. теңге сомасына - 1 011 ақау;
- АПП бойынша: 206,3 млн. теңгеге - 18 544 ақау;
- СУКМУ бойынша: КВИ-101,2 млн. теңге сомасына - 483 ақау;
- ЭРОБ бойынша: 25,4 млн. теңге сомасына - 258 ақау.
МӘМС жүйесінде 664,0 млн. теңге сомасына 93 387 ақау анықталды:
- СУКМУ бойынша: 481,4 млн. теңге сомасына - 5 901 ақау;
- КДУ вне КПН бойынша 182,6 млн. теңге сомасына - 87 486 ақау.
Проактивті мониторинг аясында 40 медициналық ұйым тексерілді. Екінші кезеңде 49,9 млн. теңге сомасына 2 650 ақау анықталды.
Нысаналы мониторинг шеңберінде 2,97 млн. теңге сомасына 51 ақау анықталды.
Жоспардан тыс мониторинг шеңберінде 72,9 млн. теңге сомасына 28 349 ақау анықталды.
Сондай-ақ, Қор филиалының медициналық қызметтер сапасын мониторингілеу бөлімінің мамандары 2022 жылы жоспардан тыс мониторинг бойынша 77 қорытынды жасады, оның ішінде 15 негізделген шағым. Жоспардан тыс тексеру бойынша ақау шегерімдері сомасы 72,9 млн. теңгені құрады.
Барлық шегерімдер сомаларының қайтадан осы салаға құйылатынын, яғни жаңадан сатып алу үдерістері негізінде басқа медмекемелерге жұмсалатынын айрықша атап өткен жөн.
Қор пациенттер құқықтарын қорғауда
Қор міндеттердің бірі – пациенттердің құқықтарын қорғау. Сондықтан халық медициналық көмек алу кезінде құқықтары бұзылған жағдайда Қорға жүгінеді және келіп түскен арыз-шағымдар ерекше бақылауда болады.
2022 жылдың қорытындысы бойынша (01.01.2022-31.12.2022) халықты ақпараттандыру және өтініштерді қарау бөлімінің қызметкерлері Қызылорда облысының тұрғындарынан 1 092 өтініш қабылдап, өңдеді. Олардың ішінде:
• 570 - шағымдар;
• 416 - жеңілдікті санат бойынша уақытша мәртебе беру;
• 8 - ШОБ үшін сақтандыру мәртебесін түзету;
• 64 - алғыс.
Көбінесе азаматтар медициналық көмектің сапасыз көрсетілуіне шағымданады (48,2%). Екінші орында – медициналық көмек көрсетуден бас тарту (15%). Сондай-ақ медициналық қызметтердің қолжетімсіздігіне наразы, атап айтқанда, тар мамандарды, диагностикалық қызметтерді, жергілікті қызметті (ЖПД, дәрігер-терапевт, дәрігер-педиатр) қабылдауды ұзақ күту, жедел медициналық жәрдем бригадасын ұзақ күту (10,5%), медициналық көмекті ұйымдастыруға (4%), дәрі-дәрмекпен қамтамасыз етуден бас тарту (7%), этика мен деонтологияны бұзу (3,8% ), тіркеу-медициналық ұйымның ақпараттық жүйелеріндегі жалған мәліметтер (4%) және т. б.
Естеріңізге сала кетейік, әрбір шағым бойынша Қордың сарапшылары жоспардан тыс мониторинг жүргізеді, оның қорытындысымен бұзушылықтарды растау кезінде айыппұлдар қолданылады. Өткен жылы шағымдар негізінде 24 жоспардан тыс мониторинг жүргізілді, оның 19-ы негізделген шағымдар.
Барлық шағымдар Қор Басқармасының шешімімен бекітілген (23.09.2022ж. №32 хаттама) медициналық қызметтерді тұтынушылармен өзара іс-қимыл алгоритміне сәйкес пысықталды, оған сәйкес барлық шағымдар кері байланыс орната отырып жабылды.
Пациенттер консультативтік-диагностикалық қызметтерді алудағы өзекті мәселелер - тар буынды мамандарды қабылдауды күту, диагностика мен талдауға жолдама алу ұзақтығы. Консультациялық немесе диагностикалық қызметті күту мерзімі 10 күннен аспауы тиіс. Бұл мониторинг ережелерімен бекітілген. Егер емханада пациентке уақтылы медициналық қызмет көрсету мүмкіндігі болмаса, медициналық ұйым Қордың басқа жеткізушілерінің арасынан бірлесіп орындаушыны тартуға міндетті.
ТМККК шеңберінде және МӘМС жүйесінде медициналық қызметтер көрсетуге Қормен шарт жасаса отырып, медициналық ұйым халыққа сапалы медициналық көмек көрсету және оның қолжетімділігін қамтамасыз ету үшін жауапкершілікті өзіне алады. Жеткізушіге қойылатын бұл талаптар шарттың жеке тармағында көрсетілген және олардың орындалуы Қордың бақылауында.
Қаржыландыру
Ағымдағы 2023 жылы Қор филиалы жалпы сомасы 101 429,6 млн. теңгеге 108 медициналық қызмет көрсетушімен шарт жасасты.
Олардың ішінде:
- МӘМС жүйесінде - 41 869,7 млн. теңге;
- ТМККК шеңберінде - 59 559,9 млн. теңге.
108 жеткізушінің: 77-і жеке меншік нысанындағы медициналық ұйым (71%), 31-ы мемлекеттік (29%). 2023 жылға арналған жаңа жеткізушілердің барлығы – 47.
Қорытындылай келе, ТМККК және МӘМС пакеттері бойынша Қор жеткізушілері халыққа көрсеткен медициналық қызметтерге ақы төлеу осы қызметтердің сапасы мен көлеміне мониторинг жүргізілгеннен кейін ғана жүргізілетінін атап өткім келеді.
Назар аударып тыңдағандарыңыз үшін мың алғыс!